近日，福建省医疗保障局下发了《福建省医保基金监管方式创新试点实施方案》（闽医保〔2019〕76号），现将主要内容解读如下：
　　一、政策背景
　　为贯彻落实党中央、国务院决策部署，创新医保基金监管方式，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制，国家医保局决定从2019年开始用两年左右的时间，开展以基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点为主要内容的“两试点一示范”工作，形成可借鉴、可复制、可推广的经验。全国仅福建和河北两省被列为基金监管方式创新试点省份。为全面推进我省医保基金监管方式创新试点工作，经省政府同意，我局印发了《福建省医保基金监管方式创新试点实施方案》（闽医保〔2019〕76号）。
　　二、目标任务
　　在全省开展医保基金监管方式创新试点工作，到2021年形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动我省医疗保障基金监管工作取得新突破。
　　三、方案的总体架构及主要内容
　　（一）总体框架
　　方案分为总体要求、工作内容、实施进度安排及相关保障措施四大部分，主要内容提出五项措施：一是建立医保基金监管信用体系，二是建立医保基金智能监控系统，三是完善医保服务现场监管，四是引入第三方监管力量，五是构建联动监管机制。
　　（二）重点内容
　　1、建立医保基金监管信用体系
　　在我省医疗保障信息平台上设立医保基金监管信用系统，将定点医疗机构、定点药店、药品耗材供应和配送企业、医保医师（药师）纳入医保基金监管信用体系并实行信用积分管理制度。
　　2、建立医保基金智能监控系统
　　引入第三方信息技术服务机构，利用AI技术、网络技术、云计算等新技术，建立医疗保障智能监控信息系统，通过视频监控、人脸识别、智能审核等实现事中、事后全程监管。
　　3、完善医保服务现场监管
　　完善医保服务站制度，开展驻点医疗机构现场巡查，核实就诊参保人员身份与病情，监督医保支付范围内医疗服务行为，接受并处理投诉举报。实行医保定点单位网格化管理，按医保基金统筹区将医保定点医院、药店划分为网格片区，建立“第一责任人”制度，配备监管人员对责任区各定点医院、药店进行监管。
　　4、引入第三方监管力量
　　加大政府购买服务力度，引入商业保险机构、会计师事务所、医药专家、信息技术服务机构等第三方力量，共同参与医保基金监管、医疗稽核、专项行动等，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，促进医保基金监管高效、精准。
　　5、构建联动监管机制
　　各级医保部门要加强与卫健、公安、市场监管、药监等部门的沟通配合，建立健全定期会商、统一部署、联合检查、信息共享、数据融合、案件移交、联合惩戒等工作机制。针对重大举报案件、医保基金监管重点难点问题，加强省、市医保部门纵向联动，强化监督检查合力。加强药械采购平台、“三保合一”平台、电子结算平台、智能审核系统等平台联动，运用大数据分析为打击欺诈骗保提供线索。