闽医保〔2020〕50号

各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心、省药械联合采购中心、省医疗保障监测和电子结算中心：
　　为推进我省医疗保障领域信用体系建设，保障医疗保障基金安全，营造诚实守信公平竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，规范医疗保障信用管理工作，根据《国务院办公厅加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制》（国办发〔2019〕35号）《福建省医疗保障局关于印发<福建省医保基金监管方式创新试点实施方案>的通知》（闽医保〔2019〕76号）等有关规定，结合我省实际，制定了《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　

福建省医疗保障局
　　2020年5月21日
　　

福建省医疗保障领域信用管理暂行办法
　　

    第一章总则
　　第一条为推进我省医疗保障领域信用体系建设，保障医疗保障基金安全，营造诚实守信公平竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，规范医疗保障信用管理工作，根据《国务院办公厅加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制》（国办发〔2019〕35号）《福建省医疗保障局关于印发<福建省医保基金监管方式创新试点实施方案>的通知》（闽医保〔2019〕76号）等有关规定，结合我省实际，制定本暂行办法。
　　第二条本省行政区域内医疗保障领域信用主体的信用归集、评价、奖惩、共享、修复和监督管理适用本办法。
　　第三条本办法所称医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等专项基金。
　　第四条本办法所称医疗保障信用主体（简称信用主体）主要分为机构类和人员类。
　　（一）机构类指基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和参与我省药品、医疗器械（医用耗材）集中采购的生产经营配送企业（简称药械生产配送企业）；
　　（二）人员类指享受我省医疗保障待遇人员(以下简称参保人员)和医保服务人员（指在福建省行政区域内基本医疗保障定点医疗机构中提供医保服务，并纳入医疗保障部门医保服务人员库的医师、执业助理医师、检验医师、技师、药师、执业护士和相关医务人员以及提供医保结算的收费人员等）；
　　（三）其他参与医疗保障活动的单位和个人。
　　第五条信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等政策规定和协议，加强管理，诚信经营，履行社会责任，为社会提供安全、优质的医疗保障服务。
　　第六条省医疗保障局负责统筹全省医疗保障信用管理工作，设区市医疗保障局配合省医疗保障局和组织本行政区域的医疗保障信用管理工作。省医疗保障局可授权设区市医疗保障局或者省级医保经办机构承担医疗保障信用管理具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展机构类信用主体的信用评价工作。
　　第七条医疗保障信用管理工作遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益。
　　第八条省医疗保障局负责建设全省医疗保障信用信息管理平台，实现全流程信用化管理。各设区市按照省医疗保障局要求，组织本辖区内平台管理和数据上传、维护。
　　第九条从事信用管理的工作人员应当依法履职，对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的，将通报有关部门，依法追究相关责任。
　　第二章信息归集原则
　　第十条应当归集的信用主体信用信息包括：
　　（一）机构类信用主体信用的法定名称和统一社会信用代码等基本信息。人员类信用主体的姓名和居民身份证号码、社会保障卡等基本信息；
　　（二）信用主体遵守国家和地方医疗保障相关法律、法规、规章、政策规定和协议履约的相关信息；
　　（三）信用主体在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章或服务协议等，受到县级及以上医疗保障部门及其授权委托的机构处理的失信信息，以及经相关部门认定的其他失信信息。
　　第十一条省、市医疗保障部门对各类信用主体的信用信息进行认定、采集、审核、更新。各类信用主体配合提供评价指标要求的基础信息。
　　第十二条各级医疗保障行政部门及其授权机构及时归集信用主体涉及医疗保障活动的司法裁判、行政处罚、行政强制、服务协议履行等相关信息。
　　第十三条医疗保障信用信息管理平台以数据和应用标准化为原则，围绕信用评价、管理的全流程，整合医疗保障领域各种信用信息资源，建立健全医疗保障信用信息数据库，设立医疗保障信用领域所有信用主体的信用记录、管理模块，实现信用信息的电子化采集、记录、存储、生成和应用。
　　第十四条医疗保障部门对机构类信用主体进行动态评价、扣分管理。机构类信用主体以一个自然年度为一个信用周期，基准分统一为100分，周期内扣分累加计算，一个周期后恢复为基准分。具体评价指标、扣分标准等按照各类信用主体的评价标准执行。
　　第十五条医疗保障部门对人员类信用主体按照违规行为程度进行相应管理。
　　第十六条机构类信用主体在一个扣分周期内根据扣分情况，确定信用等级，扣分越多信用越低，依次为A、B、C、D、E级，分别代表信用好、一般、较差、差和严重失信。没有扣分的表示信用好为A级；扣分10（含）以内表示信用一般为B级；扣分10至30（含）的表示信用较差为C级；扣分30至50（不含）的表示信用很差为D级；扣分超过50分的表示严重失信为E级。信用主体信用评价结果在监管系统平台自动生成，同时推送至相关信用主体。
　　第十七条信用主体对信用评价或处理结果有异议的，自收到医保行政部门信用评价结果告知5个工作日内，以书面方式向评价机构提出申诉，说明理由并提供相关证明材料，否则视为无异议。评价机构自收到书面申诉及相关证明材料之日15个工作日内完成复核，并反馈意见。
　　第十八条医疗保障行政部门应当将信用评价结果形成信用报告并记入信用档案，按照规则向社会公布，接受社会监督。
　　第十九条医疗保障部门应当根据信用主体的要求，为其提供信用信息的查询服务。
　　第三章信用奖惩原则
　　第二十条建立守信激励、失信惩戒机制，针对不同信用主体采取不同激励、惩戒措施。
　　第二十一条加强信用共享。医保行政部门应当加强与发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管、药监等部门联系和协作，加快推进信用信息系统的互联互通，建立信用信息共享机制。
　　第二十二条树立“公示也是惩戒”的观念，及时将医疗保障领域的行政处罚信息推送至省公共信用信息平台，依法依规在“信用中国（福建）”网站向社会公开。
　　第二十三条运用信息披露等手段强化社会监督。医疗保障部门及时发布医保领域风险提示信息，充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体曝光失信典型案例，依法依规公开相关主体的医保信用评价等信用信息，积极营造“守信光荣，失信可耻”的舆论氛围，加大失信成本。
　　第二十四条建立失信行为举报奖励制度。鼓励社会各方参与监督，鼓励举报医疗保障信用主体的违法违规和失信行为，按照相关规定对举报人予以奖励。保护举报人的合法权益。
　　第二十五条建立信用修复制度。因信用降级惩戒期限到期后按照规定修复信用。
　　第四章医疗保障定点医疗机构信用评价
　　第二十六条定点医疗机构具体评价方式见《福建省定点医疗机构信用评分标准》。各级医疗保障行政部门根据本信用周期或上一信用周期信用等级情况对定点医疗机构进行管理。服务量低于同类定点医疗机构60%的信用主体原则上不评定为A级。
　　第二十七条定点医疗机构周期信用扣分包含：
　　（一）周期内医保经办机构每月对医疗费用支出稽核扣分除以12累加计算；
　　（二）医疗保障行政部门日常检查、专项检查、飞行检查发现问题扣分。
　　第二十八条对信用A级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
　　（一）实行医保基金年度总控的定点医疗机构年度总控指标在预算基础上再增加0.5%；实行按人头付费、次均费用控制等管理的，在原标准基础上再增加0.5%；
　　（二）以线上日常监管为主，除举报、国家医保局飞行检查等原则上不开展现场检查；
　　（三）通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医疗机构。
　　第二十九条对信用B级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
　　（一）年度总控指标按照正常预算执行；实行按人头付费、次均费用控制等管理的，按照原标准执行；
　　（二）降低日常现场检查频次，以专项检查为主开展监督检查。
　　第三十条对信用C级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
　　（一）实行医保基金年度总控的定点医疗机构年度总控指标在预算基础上下浮0.5%；实行按人头付费、次均费用控制等管理的，在原标准基础上下浮0.5%；
　　（二）列为一般监控和监督检查对象，采取日常检查、定期检查、飞行检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务协议管理；
　　（三）约谈、提醒定点医疗机构，限期整改有关失信行为。
　　第三十一条对信用D级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
　　（一）实行医保基金年度总控的定点医疗机构年度总控指标在预算基础上下浮1%；实行按人头付费、次均费用控制等管理的，在原标准基础上下浮1%；下浮的医保基金由定点医疗机构所在的统筹区管理的医保部门扣除；
　　（二）年度结算超出总控部分不予补偿；实行按人头付费、次均费用控制等管理的超出部分不予补偿；
　　（三）列入重点监控和监督检查对象，增加监管频次，强化定点医疗机构服务人员身份核验管理；
　　（四）在医疗保障官网公开通报。
　　第三十二条对信用E级的定点医疗机构，医疗保障部门终止医保服务协议，禁止其法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人3年内从事涉及医保基金的相关活动。
　　第三十三条定点医疗机构有下列情形的，直接评为E级：
　　（一）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，为非定点医药机构提供刷卡结算服务，造成医保基金损失1000元（含）以上；
　　（二）骗取医保基金被司法判决的；
　　（三）造成医保基金重大损失,违规违约涉案基金金额达信用周期内统筹基金发生额20%以上；
　　（四）拒不退还违法违规违约费用的。
　　第五章医疗保障定点零售药店信用评价
　　第三十四条定点零售药店具体评价方式见《福建省定点零售药店信用评分标准》。连锁定点零售药店以各签约主体为信用评价单位。
　　第三十五条按照定点零售药店不同信用等级实行信用管理：
　　（一）信用A级的定点零售药店，减少日常检查频次，同等条件下优先开展医保新政策试点；
　　（二）信用B级的定点零售药店，按照正常规定开展检查；
　　（三）信用C级的定点零售药店，暂停医保结算3个月，重点监控其医保服务行为，适当增加现场检查频次，媒体公开通报；
　　（四）信用D级的定点零售药店，暂停医保结算6个月，重点监控其医保服务行为，增加现场检查频次，媒体公开通报;
　　（五）信用E级的定点零售药店，终止医保服务协议，3年内不再签署协议。单体药店其法定代表人、主要负责人、直接责任人（连锁药店禁止其违法违规签约主体药店主要负责人、直接责任人）5年内不得从事医保相关活动。
　　第三十六条定点零售药店有下列情形的直接评为E级：
　　（一）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金超100元（含）的，为非定点医药机构提供刷卡记账服务超1000元（含）的，为参保人员虚开发票、提供虚假发票超过1000元（含）的；
　　（二）因犯罪或违反其他法律法规被追究刑事责任的；
　　（三）以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的；
　　（四）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的。
　　第六章药品（医用耗材）生产配送企业信用评价
　　第三十七条药品（医用耗材）生产配送企业具体评价方式见《药品（医用耗材）生产配送企业信用评分标准》。药品（医用耗材）生产配送企业周期扣分以每个月供应履约管理扣分除以12累加计算。
　　第三十八条医疗保障行政部门根据药品（医用耗材）生产企业扣分情况，按下列规定进行处置：
　　（一）信用A级的企业实行线上监管；
　　（二）信用B级的企业予以约谈，责令限期整改；
　　（三）信用C级的企业予以约谈，责令限期整改，企业和涉及的品种列入重点监控；
　　（四）信用D级的予以约谈，企业涉及的产品暂停挂网6个月，并予以媒体公开通报；
　　（五）信用E级的企业所有的品种取消挂网，2年内不接受挂网申请，媒体公开通报。涉及临床必需的独家品种除外。
　　第三十九条对违法违规的药品（医用耗材）配送企业，各级医疗保障行政部门根据药品（医用耗材）配送企业扣分情况，按下列规定进行处置：
　　（一）信用A级的企业实行线上监管；
　　（二）信用B级的企业予以约谈，责令限期整改；
　　（三）信用C级的企业予以约谈，责令限期整改，企业和涉及的品种列入重点监控，并延期1个月付款；
　　（四）信用D级的企业予以约谈，责令限期整改，企业和涉及的品种列入重点监控，并延期2个月付款；
　　（五）信用E级的取消2年配送资格，2年内不接受挂网申请。
　　第四十条除监管部门责令停止生产和销售，灾情、疫情、突发性事件和政府有关部门应急要求调拨等不可抗拒因素外，无法正常生产供货的，生产企业需要提前30天书面通知配送企业，并向省药品（医用耗材）联合采购中心书面报告。如已书面报告并积极配合做好相关工作的可不予扣分。
　　第七章人员类信用主体管理
　　第四十一条医疗保障部门对医疗保障服务人员违规行为按照下列规定处理：
　　（一）伪造、变造医疗文书、医疗费票据等资料骗取医保基金的，采取虚开、虚记药品、检查、治疗等项目非法牟利的，提供虚假证明材料骗取医保待遇资格的，使用无生产批号的自制药品、制剂、医用材料或假劣药品的，隐瞒事实或合谋导致冒名就诊或住院的，隐瞒事实或合谋将应由工伤保险基金支付或第三人负担的医疗费用转由医疗保险基金支付的，以上行为取消医保服务人员医保服务资格，5年内不得从事医保服务行为，媒体公开通报，同时移送卫健部门，建议按照相关规定处理；
　　（二）因涉嫌医保违规拒不配合医保部门调查的，超范围执业导致医保基金损失的，将不应由医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付造成医保基金损失超过3000元（含）的，住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失超过6000元（含）的，以上行为暂停医保服务人员医保服务6个月，媒体公开通报，移送卫健部门处理；
　　（三）未达到相关资质、冒签他人姓名造成医保基金损失的，无正当理由推诿、拒收参保人员就医的，住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失3000元（含）至6000元的，未认真核验导致冒名就医造成医保基金损失超过1000元（含）的，诱导参保人员低标准住院、挂床住院造成医保基金损失超过1000元（含）的，以上行为暂停医保服务人员医保服务3个月；
　　（四）住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失低于3000元的，未认真核验导致冒名就医或诱导参保人员低标准住院、挂床住院造成医保基金损失低于1000元的，医疗保障部门约谈医保服务人员，并对其医保服务行为实施重点监控。
　　第四十二条医疗保障部门对参保人员违规行为按照下列规定处理：
　　（一）出租转借本人医保凭证或持他人医保凭证冒名就医的，伪造提供虚假医疗文书、医疗费票据、证明材料等骗取医保待遇的，已由工伤保险或第三方支付医疗费用后同时隐瞒事实骗取医保基金的，利用医保凭证或医保待遇倒买倒卖药品耗材的，以上行为骗取医保基金超过3000元（含）的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围2年；以上行为骗取医保基金3000元至2000元（含）的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围12个月；以上行为骗取医保基金2000元至1000元（含）的，改变医保结算方式6个月；以上行为骗取医保基金低于1000元的，医疗保障部门予以约谈，并对其就医购药行为实施重点监控；
　　（二）违规行为经约谈、警告仍拒不改正的，或违规行为造成医保基金损失未按要求退回的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围2年；
　　（三）应由参保人员个人负担的医疗费用纳入医保基金结算的，应由工伤保险基金支付或第三人负担的医疗费用转由医保基金支付的，违规重复、超量开药的，以上行为造成医保基金损失超过3000元（含）的，改变参保人员医保结算方式6个月；以上行为造成医保基金损失低于3000元（含）的，医疗保障部门约谈参保人员，并对其就医购药行为实施重点监控；
　　（四）参保人员不遵守医疗保障相关规定住院期间擅自离开医疗机构的，或不配合医疗机构办理医保结算的，或无正当理由不配合医保管理部门工作的，医疗保障部门约谈参保人员，并对其就医购药行为实施重点监控。
　　第四十三条暂停医保服务人员医保服务，是指暂停医保医师、执业助理医师开具医保处方权和药师审核、调配、核对医保处方，暂停执业护士和相关医务人员医保诊疗服务，暂停提供医保结算收费人员的医保结算收费服务。
　　第四十四条改变医保结算方式，是指参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由原来的刷卡结算方式改为先由个人现金垫付，再根据统筹地区相关规定到医疗保险经办机构申请报销。
　　第四十五条限制医保就医范围，是指参保人只可在参保地医保经办部门指定的定点医疗机构就医，在指定定点医疗机构之外发生的医药费用(急诊抢救、因病情需要转诊的除外)，医疗保险基金不予支付；在定点零售药店不得使用社会保障卡购药。
　　第四十六条医保服务人员、参保人员违规事项涉嫌犯罪的，由医疗保障等相关行政部门将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。对因欺诈、骗取医保基金被司法判决的医保服务人员，永久取消医保服务资格。
　　第八章附则
　　第四十七条本办法由省医疗保障局负责解释。
　　第四十八条本办法自2020年6月1日起施行。