与职工医保依靠企业缴纳为主不同，居民医保主要由财政和个人共同缴纳，由于居民医保个人缴费水平较低，对财政的依赖度一直很大。在经济下行的环境下，居民医保的筹资体系也面临一定的挑战，特别是考虑到居民医保的当年和历年结余要远低于职工医保。因此，强化居民医保的筹资体系就成为医保筹资补齐短板的重要举措。 2024年8月，国家医保局、财政部、国家税务总局发布了《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》对居民医保的筹资给出了三个较为明确的趋势：财政继续加大补贴力度、统筹层次持续提高和建立参保奖惩体系。 首先，从居民医保的筹资体系来看，财政始终是最主要的支撑。虽然财政补贴的占比在过去20年呈现了逐年下降的趋势，但目前仍然占据了60%以上的比例，是居民医保筹资的主体。从《通知》来看，即使按照居民医保最低缴费金额来计算，2025年的居民医保筹资中财政支出的占比也达到了63%。 财政主要从两个角度支持，第一，居民医保缴纳金额的增加值减少，但财政补贴的增加值不变，一定程度上可以缓解居民医保个人缴费的压力。从2016年以来，居民医保的财政和个人增加值每年都保持在30元，2025年个人增加值首次减少为20元。虽然这会让财政补贴的占比出现回升，但财政在长期来看还将是居民医保的筹资主要支撑者。 第二，居住证参保有助于提高筹资水平和降低中央财政的压力。中西部的居民医保一直是依赖中央财政转移支付，其筹资水平也始终维持在基本水平，而东部的居民医保主要依靠地方财政补贴，各地根据本地财政情况给出的补贴金额普遍较高。比如，2024年，上海18-60周岁的居民医保筹资水平为4149元，其中个人支付935元，财政补贴占比高达77.5%。由于人口主要是从中西部向东部流出，居住地参保不仅可以提高居民医保的筹资金额，也降低了中央财政转移的压力。对于居民来说，由于在居住地参保，虽然个人支出增加了，但其风险保障获得了大幅度提高。 其次，由于各地筹资水平差异较大，各地的居民医保待遇不同，支付水平也不同，随着统筹层次的提高，待遇和支付水平都会得到拉平，基金的支付压力也能得到减缓。 根据2020年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》：“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。 目前地市统筹已经基本完成，所以《通知》强调了省级统筹的重要性。省级统筹意味着原先在不同区域不同支付政策被打破，风险共济的资金池进一步扩大，明确了筹资和给付的公平性，平衡了在同一省市的保障水平。统筹层次的提高一方面将有助于拉平地区不平均导致的医保在部分地区的赤字，另一方面也有助于通过决策权的上移来推动整体性的管控，以增加自身对服务方和产品方的谈判能力。 除了强调住院基金支付比例稳定在70%之外，也鼓励有条件的地区提升门诊保障水平，推动基层就医和高血压及糖尿病的用药保障。随着DRG的推行，治疗正在从院内向院外转移，如果仅保障住院显然是不够的，这也是整个医疗保障的发展趋势。 最后，建立参保奖惩体系在《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》中虽然已经较为明确，比如提高报销上限和等待期设置时间增加等。《通知》里也给出了一些细节，比如要设立集中征缴期，明确全国统一在2025年2月底之前完成征缴。这意味着征缴期从前一年的最后一季度到当年的2月底截至。征缴期的明确也为等待期的起始计算做了铺垫。 另外，在待遇清单上也明确了按照省级统筹来推进。比如，从服务支付标准来看，未来门诊的混合支付模式和住院的DRG支付模式将是在国家标准的基础上进行调整，各地形成自己的医保支付标准。这一方面是根据各地的经济水平和实际支付能力，另一方面也是根据当地的医疗成本来做一个调整。 总体来看，居民医保筹资体系的发展主要依靠财政支撑并持续提高统筹层次来提高共济水平，同时对个人设置奖惩体系，鼓励并促进居民参保，最终达到强化整体筹资水平的目标。