支付方式改革是促进我国医保管理和深化医改的重要环节。

近年来我国大力推进以DRG/DIP 为主的支付方式改革在医疗机构中的落地实施。2022年，101个试点城市的DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用为69亿元。结余的背后，是医疗机构医疗服务效率的提升。在DRG/DIP支付体系下，如何解决新技术使用与总额预付限制之间的矛盾，如何设计新医药技术的支付方法？笔者谈谈几点看法。

地方探索

为解决DRG/DIP 支付方式下创新医药技术的临床应用问题，尤其是新技术导入初期的费用负担问题，各地进行了有益的探索。如北京出台《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》，将符合条件的创新技术（包括药械和诊疗方案）在3个自然年内进行DRG/DIP除外支付，医保按照项目付费，该管理办法是国内首次为除外支付单行出台的文件；广东、湖南、湖北、江苏四省将纳入“双通道”的国谈药品采用单独支付；江苏、浙江、山东、四川、广西等多个省份陆续推出针对创新技术的特殊支付机制。

与北京市的除外支付不同，这些特殊支付机制的覆盖范围多限于部分特定项目，尚未延伸到所有符合条件的新药新技术。例如，山东日照对费用与支付标准相差很大的新技术给予全额或打折支付；浙江全省推行DRG点数法付费，对采用达芬奇机器人手术、飞秒等技术的试点医院给予点数追加补偿；江苏南京在计算高新技术所在病组结算点数时，赋予高新技术应用系数。

从医保支付端看，地方异质性是我国国情的重要特征，受各地筹资、医疗技术发展水平不同等因素影响，考虑到医保基金的承受能力，对于费用昂贵的创新产品及新型医疗服务项目，有相当一部分地区并未针对创新药械设置单独的支付机制。对于除外机制的探索，目前也只有少数较发达地区在开展。短时间不可能盲目向全国大规模推广，适度鼓励因地制宜，探索地方性除外支付机制可能更适合我国的地方异质性。

法国经验

法国于1986年引入美国DRG（GHM）分组方案，并进行了本土化改造。为鼓励医疗机构使用创新医药产品，法国于2003年建立了附加清单制度，并将纳入附加清单的创新医药产品按单独制定的报销价格支付，不再纳入GHM打包支付，以保证使用创新医药产品的医疗机构获得充分补偿。

附加清单制度的遴选流程主要包括4个环节。一是申报环节，按照“医保报销、住院使用、疗效显著、费用超标”4个标准进行遴选。对于创新医疗器械的使用频率追加了限制，即使用创新医疗器械的病例数在所有同GHM病组病例数的占比应低于80%，若超过80%，则不纳入附加清单，而直接纳入相应GHM病组支付，并可以根据该产品价格调整该病组付费标准，或是单独为该产品新建一个GHM病组。

二是审评环节，分为形式审查与实质审评2个阶段。值得注意的是，该阶段DGOS（卫生保健总局）不会向申报企业提供信息，以确保审评的公平公正。

三是支付环节。创新医药产品纳入附加清单后，由法国卫生产品经济委员会（CEPS）单独制定最高报销价格、全额报销、单独支付。

四是调整环节。法国为附加清单建立了动态调整机制，每年开展2次评估，以判断清单中的产品是否满足调整条件，最终决定是调整支付政策还是维持在附加清单中支付。主要考核“临床疗效”“治疗费用”“使用频率”3个维度。

设计建议

在我国DRG/DIP支付体系下，建议有价值的新医药技术的医保支付方法可以进行如下设计：首先，评估创新医药技术的临床价值，结合专家论证评审，最好能有听证会。如果创新医药技术价值低，可直接纳入已有病组进行打包付费；若创新医药技术价值高，不适合纳入已有病组付费，则需建立短期性支付方式进行支付。

对于短期性支付方式可以依据筹资能力，额外增加筹资或从现有预算总额中划分部分资金用于新技术单独支付。也可以参考国际经验，在新技术纳入后的2～3年内采用按项目付费，经过短期支付累积数据和专家论证后，再通过调整权重/费率、增减组别纳入打包支付。

无论是哪种管理模式，建议都保留特病单议机制。由于医疗工作的复杂性，对于资源消耗差异过大、病情复杂、缺乏历史数据参考的高费用病例，允许定点医疗机构提出申请并提交相关材料，由医保经办机构组织专家进行审核，对于符合特病单议的病例，应予以合理性补偿或单独支付。