从2013年下半年起，药房托管浪潮接连来袭。《经济参考报》记者初步统计，目前国内已经有包括康美药业（600518）、国药控股、华润医药、南京医药（600713）、三九集团在内的29家医药上市公司承接了药房托管。例如，国内中医药产业龙头——康美药业于去年年底与广东省怀集县政府签署战略合作协议，对怀集县辖区内的公立医院和乡镇卫生院及其药房进行统一管理。而在此前，康美药业已在多地开展药房托管业务。
从理论上分析，现代医药物流延伸服务，既有利于医院、有利于企业、有利于患者，也有利于政府的监管，但需要注意的是，在大型药企纷纷布局探索的同时，医药产业链条上的各方博弈也在改变流通企业的产业竞争格局。 那么，药房托管在实践中究竟效果如何？患者用药费用是否降低？ 需要的药品能否及时配送到位？《经济参考报》记者日前赶赴怀集县，对药房托管这一模式一探究竟。
药房托管广受青睐
2014年医改进入攻坚阶段后，药房托管遍地开花，广受青睐。今年以来，多地政府发文推动，国内多家药企特别是实力雄厚的上市药企纷纷布局药房托管业务。
药房托管，是指医疗机构通过契约形式，在药房的所有权不发生变化和国家对非营利性医疗机构的各项优惠政策不变的情况下，将其药房的药品销售活动交由具有合法经营资格，较强经营管理能力，并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理，明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系的一种药品经营模式。
药房托管模式出现以来，业内一直有质疑声音。有观点认为，一家医药公司对多家医院的模式会造成托管方一家独大，可能导致垄断，且在医药补偿价值链不改的前提下，药房托管不是真正的医药分开。
公立医院改革是本轮医改的重点，而推进医药分开、破除以药养医是其中重中之重。对于医药物流延伸和药品集中配送，中央和地方政府都曾发文予以支持。此前出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》等文件中均多次提到“实施一体化集中配送”。 广东省委、省政府《关于建设卫生强省的决定》等文件也明确提出“加强药品配送管理，提高配送集中度，鼓励县镇一体化配送”。4月6日国务院常务会议决定，2016年将城市公立医院综合改革试点城市，由100个扩大到200个。同时全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。
康美药业副总经理李建华在接受《经济参考报》记者采访时表示，药房托管是向医药分开改革方向作出的有益探索，属于医改“增量改革”的一部分。公立医院实施“药房托管”后，其核心工作能专注在医疗服务和管理上，从而提高了医院的诊疗和整体服务水平；另一方面，托管企业倒逼药厂或代理商让利，挤压药品流通环节上的虚增空间，对于降低药价也作用巨大。同时，医药物流经过的利益环节越少，信息越公开，通过权力寻租谋取私利的机会越少，这将为解决老百姓（603883）看病贵的问题创造条件。
事实上，随着“药品零差率”、“取消以药养医”等措施的推行，原本作为医院“印钞机”的药房，已逐渐从收入部门变为成本部门，这给流通企业带来了药房托管的机遇。因此虽然政策上还未明文鼓励，但事实上药房托管已在各地内悄然兴起，成为一种客观存在的行业现象。记者初步统计，目前国内已经有包括康美药业、国药控股、华润医药、南京医药、三九集团在内的29家医药上市公司承接数百家药房托管。另有统计显示，全国范围内，约有半数以上的二级及以下的医院已实施或计划实施药房托管。
改革的广东怀集样本
在国内的药房托管市场中，康美药业是一个不可忽略的角色。从2013年开展医院药房托管业务至今，已签订的医院药房托管超过100家。2015年12月19日，广东省怀集县人民政府与康美药业签署了战略合作协议，双方就“公立医院现代化医药物流延伸服务”及智慧药房等方面开展合作作出了一系列约定。当地三个多月的实践，也许可以成为公立医院药房托管效果探索的一个样本。
“评价改革的效果，主要有两个考量：患者用药费用有没有降低？ 需要的药品有没有及时配送到位？从这两点而言，药房托管带来的改善是显著的。”怀集县政府相关负责人告诉《经济参考报》记者，改革之前，参与怀集县公立医院药品配送的企业曾达到60余家，引进康美药业进行统一药房托管后，平均药品价格较之前有明显降低，且原来偏远乡村地区存在的缺药断药现象得到了改善。同时，规范了医院的医药购销行为；遏制了医药购销环节中的商业贿赂、不正当竞争等违法违规行为。具体而言，县内公立医院在门诊人数和住院人数均有所增加的同时，药品采购额较去年同期下降了20%以上，每张处方平均金额下降了10元，药占比同比平均下降了2%-3%。
以怀集县人民医院为例，在开展药房托管三个多月后，药占比从2015年同期的35%降至目前的32.6%，下降2.4%。此外，在门诊和住院病人的人数分别增加10%和2%的同时，药品采购量从2015年的每个月平均1277万元，降至目前的1100万。据介绍，根据医院与康美的合作协议，医院药库、药房的所有权不变、编制不变、职工身份不变、职能不变、绩效考核方式不变、薪酬发放方式不变，所有运营管理费用由康美药业承担。
广东全省的“现代医药物流服务延伸”中，医药企业虽没有获得药房的经营和管理权，但会运用现代医药物流的信息化系统等现代管理方法，对医院内部药品流通环节提供一整套综合管理解决方案，以提升医院药品流转效率和准确率，甚至降低用药综合成本，从而让医院集中精力提高诊疗服务水平。
康美药业广州分公司医院销售部销售总监史靖楠告诉记者，康美已在怀集县多家医院设立药库专员，协助药品入库、盘库、出库等工作：“以前由于没有专业的团队管理，药房药品积压比较多，康美托管后，药品更换周期缩短为一个星期左右，医院库存大幅降低。”她解释，按照协议，康美帮助医院进行药库、药房现代化改造，引入包括自动化药品分拣系统、信息化系统等软硬件系统建设，支持和帮助医院提升药事现代化服务水平，可以提升医院药事综合服务能力。
对于位置偏远的乡镇卫生院而言，药房托管后的最大体会则是集中配送带来的效率提升，以及药品管理风险和药品消耗、报废的降低。
“从前多家企业配送的时候，一种药甲企业没有要找乙企业，乙企业没有要找丙企业。统一配送后这类问题就解决了。”怀集县洽水镇卫生院院长陈永华告诉《经济参考报》记者，卫生院距离县城60公里，从前有4、5家药商送药，但是药品品种较现在更少，且一些特殊药品很难拿到：“因为路程太远，一些单价太低的药药商不爱送。比如农村一些常见病要用到的曲马多、地西泮可能会缺药，一些外资企业的治疗性用药由于配送点数很低，药商也不愿配送。但药品集中配送后这类问题就没再出现过。”怀集县地处偏远的下帅乡卫生院、诗洞镇卫生院、桥头镇卫生院在改革后类似情况也得到了改善，且随着药品品种增加，医生选择更多，单张处方的金额也有所下降。
此外，对于当地政府而言，改革也会带来实际的好处，其中最明显的一点就是财税收入的增加。据介绍，药房托管前，怀集县公立医院的药品配送企业多数为县辖区以外注册，造成怀集县税收流失。以全县2014年4.3亿元的药品耗材采购支出计，税收应接近千万元，但当年此项实现税收仅50万元，这一问题将在康美实现药房托管后得到解决。
流通企业竞争格局生变
药房托管作为医药分开管理的一种过渡形式，对医疗机构、患者和地方政府有益，但对一些流通企业和工业企业的损失也是显而易见的，医药产业链条上的各方博弈仍在继续，这也将改变流通企业的产业竞争格局。
“一旦占领药房，就掌握了通向这家医院的独家销售渠道，一来可以实现从产到销的全产业链，二来增强议价能力，倒逼上级代理商或厂商让利；三来可以扩大代理规模。”一位业内人士表示，中国上万亿的药品市场，八成在医院药房，一旦占领这块前沿阵地，企业角色将发生重大转变。托管药房，将获得采购与配送两大权力，对企业有巨大的吸引力。
不过，政府部门与被监管企业之间的分歧仍然存在，针对湖北省去年出台的《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见(试行)》(以下简称“指导意见”)，湖北省内超过300家中小医药生产和配送企业曾联名上书，表达反对意见。
有专家指出，目前我国药品流通行业集中度很低，药品批发前三强仅占全国销售总额的20%左右，而美国前三家大型药品批发企业占国内市场的份额达到90%以上。企业小、散、乱问题严重，造成市场竞争过度，国家监管困难。药房托管模式的推行，有利于发挥优胜劣汰市场机制，改善“劣币驱逐良币”的逆向淘汰现象。
怀集县县委书记、人大常委会主任刘卫红表示，实行药品托管后药价有所下降，药品销售中的不规范行为有所收敛，说明符合国家医改的方向。改革必定触动一些群体的既得利益，但对改革方向的把握，必须以发展大局为考量。与康美的合作，也不仅仅局限于药房托管，还将着眼于有巨大潜力的智慧医疗和全产业链布局，双方合作将为怀集县医疗卫生发展带来更多的人才、技术和信息支撑，最终得益是百姓，这是改革破冰的根本所在。